尊敬的各位专家，下午好！

原告**与被告医院医疗损害责任纠纷一案，由**法院委托贵所对该案进行因果关系及过错参与度鉴定，现作为患方的委托代理人，根据本案的事实和相关证据资料，陈述如下，供专家参考：

一、本次医疗纠纷发生的过程

2020年7月2日凌晨，患者达某某因颜面部阵发性刺痛伴右侧口角僵硬入940医院（以下简称院方）急诊科就诊，经查：血压、血常规正常，头颅核磁未见明显异常，给予止痛处理，建议早晨至疼痛科门诊就诊。7月2日早7:30分左右，达某某至医方疼痛科就诊，主治医生在未做三叉神经扫描的情形下，主观诊断为三叉神经痛（双侧1/2支），行三叉神经阻滞术，几分钟后达某某感觉严重不适，胸闷气短、眩晕呕吐，胸部和腰部剧烈疼痛，后主治医生叫达某某母亲补签《手术同意书》。9:50分左右，达某某四肢抽搐，头超后仰，眼珠上翻。后经医方抢救无效死亡。后经甘中医大司法鉴定所鉴定，达某某系卵巢黄体囊肿破裂出血导致的失血性休克死亡。

二、医疗行为存在的过错

（一）医方诊疗行为违法

1.隐匿、伪造门诊病历门诊处方违法。

封存的病历资料中有第1次（00:54）和第3次（12:07）门诊病历处方，却没有达某某治疗前开具的第2次门诊病历处方，为什么会出现这种反常情况？唯一的合理解释是：医方隐匿了主治医师杨成波在治疗前给达某某开具的处方，将12时07分涉嫌伪造的处方作为替代与其他病历资料一起进行了封存。根据《侵权责任法》第五十八条规定，医方具有违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范的规定；伪造、篡改或者销毁病历资料的，推定医疗机构有过错。

2.病历资料没有据实补记违法。

医方楼道监控视频呈现的事实与达某某抢救记录记载的内容严重不符。

视频显示：

2020年7月2日08时38分33秒（后面时分秒如无特别说明，年月日均为2020年7月2日）达某某进入8治疗室，进治疗室前，视频显示精神状态良好；

08时39分42秒，主治医师杨某进入8治疗室；

09时05分46秒，达某某母亲进入8治疗室。

09时30分12秒，一女护士快速出8治疗室。

09时36分，走道上的人员聚集8治疗室的门口围观室内情况。

09时40分38秒，某医生（简称xx医生）进入8治疗室，16秒后快速跑出8治疗室，09时43分31秒跑入8治疗室，14秒后又跑出8治疗室。

09时45分32秒，主治医师杨某快速出8治疗室进入10诊室，30秒后手拿医疗物进入8治疗室。

09时51分08秒，xx医生进入8治疗室，1分钟后出8诊室。

09时54分40秒，一女护士手提急救设备进入8诊室后又跑出。

09时55分04秒，两名护士推着载有除颤仪推车进入8治疗室。

10时12分48秒，一女护士出8治疗室赶走坐在治疗室外面椅子上的人员。

10时15分31秒，xx医生跑入8治疗室。

10时16分44秒，一医生两护士搀扶达某某母亲出8治疗室坐到治疗室门口的椅子上，两名护士陪护。

10时17分10秒，一女护士手拿急救设备进入8治疗室。

10时18分54秒，主治医师杨某边打电话边跑出8治疗室又跑入，10时20分14秒边打电话边跑出，30秒后又跑入8治疗室。

10时26分50秒，5至6名医务人员推着手术车进入8治疗室。

10时28分27秒，达某某的二姐到达治疗室门口。

10时59分，达某某父亲到达治疗室门口。

11时07分06秒，梁某主任进8治疗室。

11时10分04秒，林某副部长到达8治疗室，11时17分离开。

比对达某某抢救记录，可发现记录中的内容与视频揭示的事实有多处不符，甚至是相互矛盾。

不相符之一：抢救记录载明，09时20分，行左侧三叉神经阻滞，观察5分钟无不适，遂同法行右侧三叉神经阻滞，观察5分钟无不适，患者下床，嘱坐椅子再观察10分钟。09时40分，患者仍然无不适。视频反映，09时30分12秒，一女护士快速出8治疗室，09时36分，8治疗室门口突然有人聚集朝8治疗室内观望，这可说明8治疗室当时一定出现异常状况，达某某这时很可能已出现严重的不良反应。视频反映出的异常情况显然与抢救记录上记载的关于09时40分患者仍然无不适内容不符。

不相符之二：抢救记录载明，10时00分，正要嘱其回家休息，患者诉轻微恶心，遂让其再次躺诊疗床上观察10分钟，患者动身自如，自行上了诊疗床躺下休息，仍有恶心无加重。视频反映，从09时40分至10时00分期间，医生护士紧紧张张地进进出出8治疗室，有的护士还带着急救设备，这表明达某某这个期间的不良反应已很严重。视频反映出的紧张状况显然与抢救记录的记述不符。

不相符之三：抢救记录载明，10时20分，向其母交待病情，不排外过敏反应，嘱其通知家属。视频显示，10时16分44秒，达某某母亲已被三名医务人员搀扶出8诊室，10时20分，没有任何人向其交待病情。

不相符之四：抢救记录载明，10时25分，再次跟患者母亲及姐姐交待病情危重，有生命危险。视频显示，达某某的姐姐10时28分27秒才到达治疗室门口，不知道医方是通过什么方式再次通知达某某的姐姐的。达某某的母亲一直坐在8治疗室门口的椅子上，监控视频也没有捕捉到医方再次告知其母病危的信息。

不相符之五：抢救记录载明，10时30分，医方向患者姐姐及父亲交待病情危重，预后差。视频显示，10时59分，达某某的父亲才到达现场，不知医方又是通过什么方式向达某某父亲交待的。

抢救记录的内容前后矛盾。抢救记录载明，10时25分，紧急汇报王某某科主任，因其正在手术，派张某副主任、王某副主任、宋护士长等人前来协助。而抢救记录亦载明，10时08分，张金国副主任、王志宏副主任、宋福婷护士长到达抢救现场。杨某既然在给王某某主任打电话报告之前，张某、王某、宋护士长已到达抢救现场，还用得着再派吗，直接告诉王某某主任人员已经在现场不就行了。因此，上述记录显然相互矛盾。

综上，医方违反了《医疗事故处理条例》第八条第二款关于因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明的规定。医方未能据实补记病历资料违法。

（二）未尽全面告知义务

告知义务是满足患方知情权的前提，是保护患方自主决定权的需要，患者入院后，医方应当及时将病情、诊疗措施、医疗风险、预后等详细地告知患方，并且应当形成与其签字的告知记录，但医方没有尽到职责，其病历中并无病人知情谈话记录、医患双方承诺书和病重通知书。实在多次实施麻醉用药的情况下，也并无麻醉风险告知书 ,故属于未尽全面告知义务。

（三）未尽相关注意义务

一是主治医生观察、治疗不谨慎。在行三叉神经阻滞术之前，主治医生仅向患者口头询问既往基础疾病及药物过敏史，并未进行相关医疗检查确认的情况下，医生凭自己的临床和感知草率得出结论；

二是出现低血氧饱和度，没有吸氧措施，直到10时38分，才行气管插管，给抢救治疗没有赢得时间，说明经治医生在经验不足的情况下，还存在观察病情不及时、不认真；

三是医院在未确认患者过敏的情况下，向患者注射肾上腺素、阿托品注射液及地塞米松注射液，说明采取诊疗方法随意，不谨慎。

（四）临床诊疗有误

1.出现不良反应后，没有及时通知相关科室专家进行会诊处置。

2.急救设备设施没有及时到位，从09时30分出现紧张状况，达某某发生不良反应开始，直到10时26分50秒急救设备设施才陆续进入治疗室。

3.急救措施不当。从出现不良反应后的60多分钟内，没有将受害人迅速转至重症监护室，错失了最佳有效的救治时机。

4.在出现腰部、腹部剧烈疼痛后，常规的腰腹部B超都没做。

     5.在治疗前没有建立静脉通道，患者出现不适，按照过敏处理，没有快速建立静脉通道，而是选择皮下注射，存在延误治疗。

6.患者如果是失血性休克死亡，那么为什么血红蛋白化验是正常的呢？如果患者是失血性休克死亡，那么在诊断和治疗上没有任何失血性休克的救治措施？存在误诊！ 

7.在抢救插管过程诱导时，给予丙泊酚0.2g静脉注射,超过规定剂量的两倍，明显过量。

8．所用药物丹皮酚磺酸钠注射液是中药制剂，一般中药制剂有提纯度不高，易发生过敏等副作用。患者注射后七八分钟左右就感觉心前区不舒服、恶心，胸闷，气短。但在用药之前无任何不适；

9.维生素B12注射液超量使用。1ml:0.5mg。用量：成人，一日0.025-0.1mg（0.05-0.2支）。病例中杨成波医生的处方显示：0.5mg/支的维生素B12注射液用法1mg/日，相当于用成人规定剂量的10-40倍。哪怕成人的最大剂量是0.2支/日，医生用了2支，直接10倍的用量。最小剂量0.05支/日，医生直接用了40倍的药量。

10. 死因鉴定意见是卵巢黄体囊肿破裂失血死亡，那么卵巢黄体囊肿为何会破裂？如：何时破裂？何时出的血？这与医方有无直接的关系？从病历上看，9时20分医院对患者进行了治疗，治疗前也就是2020年7月2日凌晨的血常规检验报告单一切正常、血压正常，包括在抢救中10时20分抢救时血压127mmHg-77mmHg，既然血压正常，那至少可以判断出囊肿是手术后破裂的，是手术后的反映。那么，为何手术后囊肿会破裂？

11．根据患者家属在事后与院方疼痛科王英峰主任了解情况表述，该主任明确说明，在实施三叉神经阻滞手术前，操作流程和科室规定：“第一步必须是将药物0.1-0.2mL对患者进行少量的注射，在注射后观察2－3分钟，患者无不良反映后才正常注射”，而主治医生杨成波，在家属询问时表述及病历反映其是直接分别将4.5mL的药物直接注入患者脸部。另外，所用药物之一丹皮酚磺酸钠注射液，该药物是中药制剂，易发生过敏等副作用，如此情况至少能说明医生没有审慎用药，家属完全有理由认为患者的死亡与医生的失职、与医生未审慎用药有直接的因果关系。

12．患者颅脑核磁检查一切正常，尸检报告中表述的脑水肿伴蛛网膜下腔出血，肺组织病变，完全是由于过敏性休克进行一系列抢救之后并发的，过敏性休克可引起一系列全身症状及内脏各器官的损伤性变化，包括尸检报告中第1、2、3、4、5肋骨平锁骨中线骨折，左右胸腔有不同程度的血性液体，都与过敏性休克后的抢救过程有关，也是导致全身各脏器功能衰竭的直接原因，院方在10时20分抢救的时候患者的血压还是正常，那尸检报告中表述的患者腹腔内2000mL的出血量，正是医生未审慎用药后的反映。

三、医疗行为过错与死亡因果关系分析

患者在院诊疗过程中，一是医方没有及时将病情、诊疗措施、医疗风险、预后等详细地形成签字的告知笔录；二是主治医生观察病情不细致，对患者当时用药后不舒服的症状没有高度重视；三是出现不良反应后，没有及时通知相关科室专家进行会诊；四是抢救过程诊断失当，没有及时做腹部B超或是剖腹探查等事实；五是医方将失血性休克误诊中毒性休克，抢救过程中没有紧急申请输血，采取了错误的急救措施，最终导致悲剧的发生。

    综上，由于医院在患者诊疗过程中，违反了《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》和医疗核心制度等有关法律、法规及有关医疗制度规定，具有严重过错，且医院的过错与患方的伤害有直接的因果关系，根据我国《侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该法第五十八条规定患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。被告在诊疗过程中，违背诊疗规范，理应对申请人的损害承担全部责任。

患方恳请各位鉴定专家能客观地指出本案中医疗行为的过错，给患方一个公正的鉴定意见，以保障患方的合法权益。谢谢！
     此致

**司法鉴定所            

 

           陈述人：陕西从方律师事务所余清平律师

                                                                                       2020年12月2日

医疗损害责任纠纷案件因专业性比较强，对于保全证据（病历）的时效性要求很高，患方当事人往往发生纠纷后，错失了很多机会和可能，又因为作为纠纷一方的医疗机构相对强势，对于患方当事人往往显得被动而无奈。如何在发生损害时以最大可能保护患方的合法权益，从方律师认为：发生纠纷后，先不要着急去谈判协商，去追究谁的责任，而是第一时间对病历进行封存。如果可能涉及到解剖的，患方尽量绕开当地的鉴定机构，以保证相对公平公正。